COVID-19 fisiolopatología, bloqueo del SRA y trasplante renal.
Te invitamos al webinar en español de ERA-EDTA el proximo 16 de Julio, 2020 a las 5PM (CEST).
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Palabras de Byrd: Preimpresiones y evaluaciones por expertos.
Comentario
1 - Nature precedings, JMIR preprints, PeerJ (Ya no acepta pre-impresiones)
2- Usualmente en publicaciones prestigiosas
3- El document final esta sujeto a posiciones politicas que en otros tipos de articulos.
Tipos de publicaciones relevantes a COVID-19
La rapidez con la que se están escribiendo nuevas publicaciones relativas a COVID-19 es inusitada. La tabla que presentamos muestra diferentes rutas de estos manuscritos para llegar a sus audiencias.
Algunos manuscritos que hablan acerca de COVID-19 tienen la marca: “medRxiv” o “bioRxiv”. Sus autores consideran que el manuscrito tiene la suficiente precisión y está en una fase final que permite compartirlo rápidamente con la comunidad en general. Repositorios como medRxiv y bioRxiv son servidores gratuitos para archivar y distribuir manuscritos que se llaman “preprints” o preimpresiones. Estos son reportes preliminares que no tienen revisión por pares. La revisión por pares es una verificación profunda del contenido de un manuscrito hecha por un experto en el tema que el artículo trata. Los manuscritos que están en estos servidores no han surtido este proceso, por lo cual no se ha verificado la validez de sus postulados.
Dado que otros científicos no han revisado estos manuscritos, la probabilidad de que contengan algún error es mayor, pero los beneficios de la rápida transferencia de información superan este riesgo. Adicionalmente, la comunidad científica como un todo evalúa minuciosamente estos resultados tan pronto como se hacen disponibles. Diferentes miembros de la comunidad científica usualmente comparten sus opiniones acerca de los artículos de preimpresión en diferentes plataformas.
Una proporción de estos manuscritos son finalmente revisados por pares, aceptados y publicados en revistas tradicionales después de haber sido subidos en estos servidores de preimpresión. Algunos tipos de manuscritos como aquellos artículos de revisión o los artículos que expresan opiniones no son publicados en medRxiv o bioRxic, dado que estos servidores son para manuscritos de investigación original.
La mayor diferencia entre medRxiv y bioRxiv es que el primero se enfoca más en manuscritos médicos y el segundo en aquellos relacionados a biología y ciencias básicas.
Para añadir un poco más de complejidad, algunas revistas están usando el término “preimpresión” en un contexto diferente, implicando que el manuscrito ha sido revisado por pares, pero aún no ha sido publicado en un número de la revista. Debería asumirse que este no es el caso con un manuscrito que está marcado como preimpresión hasta que sea claro en qué revista fue publicado. medRxiv y bioRxiv no son revistas científicas, aunque hay algunas revistas científicas que tienen sus propios servidores de preimpresión que compiten contra medRxiv y bioRxiv, permitiendo que los lectores lean los manuscritos durante los periodos de revisión.
Aunque los términos pueden ser confusos, hay que hacer un esfuerzo en verificar si la lectura que se está haciendo ha sido revisada por pares. También se puede intentar hacer la búsqueda de un manuscrito presente en medRxiv o bioRxiv en alguna revista revisada por pares. Si este manuscrito surtió todo el proceso de revisión por pares, estará disponible en alguna revista.
Muchos artículos científicos acerca de COVID-19 están siendo publicados en revistas científicas y revistas médicas tradicionales. Dado que es importante que el intercambio de información se haga lo más rápido posible, esto debería pasar después de que estos manuscritos sean compartidos en un servidor de preimpresiones en la mayoría de los casos, a menos que estos sean artículos de revisión o piezas de opinión.
Hay otros tipos de publicaciones tradicionales presentes en la literatura médica y científica, muchos de ellos tendrán el tema COVID-19
Investigaciones originales
Este es el arquetipo de publicación científica donde se muestran los nuevos descubrimientos en el campo de la medicina y la ciencia. Describe nuevos resultados, experimentos u observaciones sistemáticas acerca de algunos aspectos de la ciencia o alguna condición médica.
Artículo de revisión
Más que mostrar nuevos hallazgos científicos, este tipo de artículos hacen un recuento de la evidencia disponible acerca de un determinado tema. Muchos artículos de revisión están disponibles en diferentes áreas de COVID-19 y vendrán muchos más en el futuro.
Las revisiones se dividen en dos grandes tipos: las revisiones narrativas, en las cuales los autores seleccionan a su gusto qué aspectos específicos de un tema serán tratados en el artículo. Por otro lado, las revisiones sistemáticas presentan criterios estrictos acerca de la búsqueda de la literatura y de cómo se incluirán artículos en dicha revisión. Usualmente las revisiones sistemáticas abarcan la mayoría de información disponible acerca de un tema.
El tipo de revisión por pares en los artículos de revisión puede variar, siendo las revisiones sistemáticas las que reciben una verificación más rigurosa antes de ser publicadas.
Cartas al editor
Las cartas al editor de una revista científica pueden hablar de cualquier tema de interés para los autores y usualmente son más cortas que el resto de publicaciones anteriormente descritas. En algunos casos también pueden reportar hallazgos nuevos, teniendo revisión por pares. Otras veces, las cartas al editor son respuestas a artículos ya publicados, siendo a menudo críticas a estos artículos. Una queja frecuente de los autores de este tipo de cartas es que los editores no están interesados en publicar aquellas críticas de algo que ya está publicado en la revista. Unos casos especiales permiten la publicación de cartas al editor criticando un artículo que fue publicado en una revista diferente.
Correspondencia
Algunas revistas usan el término correspondencia para hablar de las cartas al editor que tienen respuestas críticas a artículos publicados recientemente en esa revista.
Reporte breve
Este es un artículo corto que reporta los resultados de una investigación original. Usualmente muestran ideas nuevas, o resultados cortos que no requieren un artículo completo. En algunos casos pueden tener posibilidades más altas de publicación dada la forma en la que afectan las métricas de las revistas.
Perspectivas u opinión
Como lo sugiere el título, estos artículos muestran la opinión del autor acerca de un tema. Ejemplos de ello son la propuesta de cambios en la política sanitaria o la práctica médica, muchas veces basada en las experiencias de los autores y sus percepciones.
Respuesta rápida
Algunas revistas tienen un tipo de publicación llamado “respuesta rápida”, que funciona más como una entrada de un blog o un tuit. Estos podrían tener alguna revisión por parte de los editores, pero no una revisión por pares en el sentido tradicional de la frase.
Guías
Las guías de práctica son escritas por un grupo de autores que usualmente representa una organización profesional, ya sea médica o científica. Las guías de práctica clínica intentan describir buenas prácticas en el tratamiento de un problema médico o un grupo de problemas médicos, con miras a reducir una variación no esperada de cómo los profesionales los resuelven. Esencialmente, se deben diseminar ideas de buenas prácticas tomadas por profesionales con experiencia clínica y usualmente en investigación. Las guías científicas también existen para hacer más uniformes las prácticas de laboratorio, haciendo una más fácil la comparación de experimentos entre diferentes laboratorios. Las guías son usualmente revisadas por pares hasta cierto punto, pero puede haber límites en el tipo de revisión, dado que quienes escriben estos documentos son las personas más experimentadas en ciertos temas y a menudo hablan en nombre de las sociedades profesionales más grandes.
Entradas de blog
Las entradas de blog están moldeadas completamente de acuerdo con el gusto del dueño del blog. Tienen una gran variación en calidad, pudiendo ser desde altamente desinformativos hasta muy precisos y útiles. Estos no son revisados por pares, aunque muchos autores de blog ponen atención a los comentarios y pueden corregir y mejorar sus entradas.
Blog escrito para NephJC por Brian Byrd
Cardiologo. Universidad de Michigan, en Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos de America.
Blog traducido al español por Carlos Valencia
NephJC y COVID-19 en español
Esta página está destinada a ser un recurso actualizado para los nefrólogos durante la pandemia de COVID19. Si encuentras algún recurso suficientemente bueno que deberían agregarse, mandanos un tuit con el hashtag #CoronaKidney, lo evaluaremos y agregaremos el mejor contenido a esta página.
Última actualización 16 de marzo de 2020, 13:00 (EST)
Profundicemos
El acertijo del coronavirus: ACE2 e hipertensión
Existe un interés sin precedentes en este tema. Por lo tanto, hemos agregado más detalles y trasladamos esta sección de la página principal a un área dedicada con enfoque sobre hipertensión y ACE2, gestionada por Matt Sparks y Swapnil Hiremath, con el aporte de expertos como Andrew South
El Chat
Este es un proyecto conjunto con la ASN en el cual nos acompañaron los Dres. Alan Kliger y Jeffrey Silberzweig.
Se revisó el artículo de la KI recientemente publicado, “The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys”, para iniciar la discusión.
Sin embargo, este será un tema que será de interés para nosotros durante muchos días (¿Meses? ¿Años?); por lo que el resumen a continuación será mucho más grande, más amplio y más profundo de lo que normalmente hacemos para un chat típico del NephJC. Además, vamos a mantener esta página actualizada y renovada durante esta pandemia.
DESCARGA EL CHAT DEL NEPHJC COVID19 DEL 17 DE MARZO
Terminología
SARS-CoV-2: Es el nombre del virus, es decir, Síndrome Respiratorio Agudo Severo, CoronaVirus - 2
COVID19: Nombre de la enfermedad, es decir, Enfermedad infecciosa CoronaVirus 2019
Como dijo el Dr. Anthony Fauci, es muy similar al VIH (virus) y al SIDA (enfermedad)
Este artículo en preimpresión cubre la taxonomía - para aquellos interesados en la letra pequeña.
Blogs
PulmCrit ha reunido muchos datos en el IBCC aquí. Vuelva a consultar a menudo ya que se actualiza regularmente.
Don’t Forget the Bubbles: Excelente cobertura, desde la perspectiva de lo pediatras
Este tweet tiene una serie de respuestas con más enlaces FOAMed
Lectura larga y aterradora
Nuestro World in Data Coverage (publicaciones largas y detalladas, excelentes cifras para la visualización de datos)
Manual técnico del Coronavirus (Google Doc iniciado por Ruth Ann Crystal)
Podcasts
Entrevista en podcast de Christos con Anish Koka
Entrevista por Periscope de la JAMA EIC con el Dr. Cecconi (Intensivista, Lombardía)
Josh Farkas (alias @PulmCrit) en Emcrit
Andreas Laupacis, CMAJ EIC, habla acerca del autoaislamiento y distanciamiento social
Entrevista en video del canal 4 con Richard Hatchett
Cuentas de Twitter que comparten información importante:
Muge Cevik, ID y Epidemiólogo @mugecevik
Christos Argyropoulos, Nefrólogo @ChristosArgyrop
Ian MacKay, virólogo, Brisbane @MackayIM
Florian Krammer, virólogo, Mt Sinai @Florian_Krammer
Trevor Bradford, científico de Fred Hutch @trvrb
Scott Gottlieb, ex comisionado de la FDA @ScottGottliebMD
Adam Kucharski, matemático y epidemiólogo del LSHTM @AdamJKucharski
Tweetorials
Índice de tweetoriales de Covid-19
Otros recursos oficiales
Hoja de preguntas frecuentes de la ASN (enlace PDF)
Página de la ASN NTDS con actualizaciones periódicas, incluido un conjunto de diapositivas (PDF) de un seminario web del 11 de marzo de 2020
Enlace a la grabación del seminario web NTDS
Preguntas frecuentes de AST en aquellos trasplantados (enlace PDF)
Hoja informativa de APIC (enlace PDF, para pacientes)
Página de la OMS sobre orientación técnica con detalles sobre investigaciones tempranas, gestión de casos, vigilancia y más
Página de la OMS con consejos para el público en general
Estadísticas de coronavirus en el World Meter, y estadísticas visuales de en la página de Hopkins
Página de los CDC sobre coronavirus, con enlaces para público, profesionales de la salud y más
La página del NHS sobre coronavirus
Página de recursos para pacientes para pacientes renales del Kidney Care UK
La página de inicio de ECDC sobre coronavirus, con información y estadísticas actualizadas regularmente
La página de ERA / EDTA con noticias y enlaces
Algunas cuentas oficiales de Twitter: accounts: @DrTedros @CDCgov @WHO @HHSGov
Recursos FOAMed
Preguntas frecuentes en nefrología
Lesión renal aguda (LRA)
¿Cuál es el riesgo de LRA en pacientes con COVID19?
Hay que tener en cuenta que los denominadores son complicados y la determinación es incierta como para obtener una “verdadera incidencia”.
Los números de LRA publicados y resumidos a continuación son principalmente de pacientes hospitalizados, por lo que el riesgo en casos más leves será menor.
Por otra parte, la n para LRA sigue de cerca la necesidad de terapia renal sustitutiva. Por lo tanto, estos son paciente con LRA grave. Aunque los métodos no mencionan cómo se define la LRA, sospechamos que esto es principalmente detectar una LRA grave, con las excepciones que se indican a continuación.
El rango de AKI, con las observaciones anteriores parece ser ~ 2-5%
Según el artículo publicado en Lancet por Zhou y col, la LRA parece desarrollarse con una mediana de 15 días (rango intercuartil 13 - 19.5 días).
Con el SARS, en 2005, los datos de Hong Kong informan una incidencia de LRA de ~ 7%, que se debió principalmente a NTA, con alguna contribución de rabdomiólisis. La mayoría de estos pacientes se presentaron con función renal normal (y no con ERC subyacente).
Fuentes:
Yang et al, Lancet resp Diseases
¿Cuál es la causa de LRA en estos pacientes?
Hasta ahora, parece ser parte del fracaso y el shock multiorgánico, por lo que es muy probable que sea secundario a necrosis tubular aguda (NTA). Durante el estudio del SARS en 2005, también hubo un pequeño riesgo de rabdomiólisis por lo tanto hay que considerarlo como parte de nuestros diferenciales. El presente virus se une a la ACE2 y la dipeptidil peptidasa, ambos antígenos se expresan bien en los riñones y podrían servir como sitios de unión y posibles mecanismos de lesión.
Eliminación de virus en orina y efluentes de la terapia de reemplazo renal continua (TRRC): Un artículo en preimpresión informa que el virus ha sido aislado de la orina, aunque eso no significa necesariamente que haya una lesión directa. Sin embargo, de este estudio reportado en JAMA (gracias por el dato Brian Byrd) no se aisló virus de 72 especímenes. Por otra parte, la eliminación del virus fue más común en el lavado broncoalveolar (93%), seguido de esputo (72%) e incluso heces (29%); en el caso del efluente de CRRT: solo 3/307 muestras mostraron virus en la sangre.
La proteinuria y la hematuria pueden estar presentes al ingreso: a partir de este estudio en preimpresión en 710 pacientes en un solo centro, la incidencia de proteinuria al ingreso fue del 44% y hematuria fue del 22%. Del mismo modo, esta serie de casos en preimpresión de 198 pacientes de Shanghai también informa que el 23% tiene proteinuria al ingreso. Otra estudio en preimpresión de 51 pacientes mostró que había proteinuria y 63%; el resultado semicuantitativo mostró (+) en 24 pacientes (47%), (++) en 5 pacientes (10%) y (+++) en 3 pacientes (6%). En el 64% de estos pacientes, la proteinuria se observó el primer día de ingreso, lo que sugiere que hay algo de daño renal de base. Solo 11 pacientes desarrollaron lesión renal aguda en forma de creatinina elevada en la serie. 27 pacientes también tuvieron una tomografía computarizada, y todos ellos tenían inflamación y edema del parénquima renal.
No está claro lo que significan estos hallazgos, ya que el riesgo de LRA es claramente menor (ver más abajo), y estos probablemente representan pacientes más enfermos que necesitaban hospitalización.
Hallazgos patológicos: otra preimpresión de 85 pacientes que tenían función renal disponible, reporta los informes sobre las autopsias de 6 pacientes que fallecieron. El tejido renal, en microscopía óptica, mostró en su mayoría necrosis tubular aguda grave. Solo un riñón mostró infiltración linfocítica severa. Además, la inmunohistoquímica demostró la presencia de la proteína de la nucleocápside (NP) del SARS-CoV2, y los autores sugirieron que existe una lesión tubular directa por el virus.
¿La LRA se asocia con peores resultados?
Según la experiencia del SARS de 2005, la tasa de mortalidad fue mucho más alta en los pacientes que desarrollaron LRA: 92% versus 8% en aquellos que no desarrollaron LRA.
A partir de la epidemia actual, los datos disponibles se tabulan a continuación:
Fuentes:
Zhang et al, MedRiv (82 muertos, serie de casos)
Ruan et al, Int Care Med (150 pacientes, 68 muertos)
Shi et al, MedArXiv (101 muertos, serie de casos)
Cheng et al, MedArXiv (720 pacientes, 89 muertos)
Entonces, ¿es la LRA un factor de riesgo independiente de mortalidad?
No hemos visto ningún buen dato para comentar sobre esto. Por ejemplo, en el artículo de Zhou y col (Lancet), 27/28 pacientes con LRA murieron. Sin embargo, las comparaciones son entre 54 pacientes que murieron y 137 que fueron dados de alta. Los datos de 613 pacientes que ingresaron se excluyeron del estudio. Además, esta asociación no persistió después del ajuste: solo la edad, d-dímero (!), y las puntuaciones SOFA más altas sí.
¿Cómo tratamos la LRA en estos pacientes?
El tratamiento de la LRA parece no ser diferente al de otros entornos.
Esta editorial de Ronco y col (gracias Edgar Lerma por el enlace) discute el potencial de la hemoperfusión, que teóricamente puede eliminar las citocinas.
Hay algunos reportes acerca de la fácil coagulación del filtro de TCRR (con heparina) en desarroll0
COVID19 e hipertensión; la participación de ACE2
Ver blog dedicado para una discusión más detallada de este fascinante y confuso tema.
¿Qué es el ACE2 de todos modos?
Ver figura a continuación. ACE2 es diferente de ACE (este último es inhibido por ... lo adivinaste, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina). La ACE2 tampoco es lo mismo que el receptor AT2 (que también es diferente del receptor AT1 que es el que bloquean los antagonistas del receptor de la angiotensina II).
Si las dos frases anteriores son confusas, simplemente continúa y salta al final de esta sección. Hasta ahora no sabemos cual es su importancia.
Ahora ... ¿Cuál es el vínculo entre ACE2 y coronavirus en el mundo?
Muchos coronavirus, incluido el SARS-CoV-2, utilizan el ACE2 para ingresar a las células. Entonces, si los niveles de ACE2 son más altos o más bajos en algunas personas, entonces la gravedad de la enfermedad podría ser diferente. Los datos de animales y humanos en realidad no pintan una imagen tan clara. Sigue adelante y lee los detalles.
¿Puede el uso de ARA II / IECA (y un aumento de ACE2) en realidad ser beneficioso en el coronavirus? ó ¿es dañino?
Realmente no.
No tenemos evidencia para apoyar esto. Por ahora, contamos con la declaración de la ESC cuidadosamente redactada con la que estamos totalmente de acuerdo. Si tiene hipertensión, siga tomando sus medicamentos y no los detenga.
¿Qué pasa con la hipertensión y la gravedad de COVID19?
Estos datos también se resumen en una página del blog dedicada. La versión resumida es la siguiente:
La hipertensión aumenta con la edad.
Las personas mayores parecen tener una COVID19 más grave y peores resultados
También los pacientes hipertensos
En el análisis ajustado, esta asociación es nula
¿Qué pasa con el vínculo entre los AINEs y COVID19?
Hay rumores de que los pacientes que toman AINEs tienen una enfermedad más grave en comparación con aquellos que consumen paracetamol/acetaminofén. La teoría nuevamente está relacionada con el efecto sobre la ACE2. Sin embargo, es probable que esto sea confuso, ya que los pacientes con síntomas más graves probablemente tomen AINEs (versus paracetamol). Mira este excelente hilo de David Juurlink para más información acerca del tema:
https://twitter.com/DavidJuurlink/status/1239552349804339202?s=20
Hemodiálisis
¿Cuál es el riesgo de CoVID19 en pacientes que reciben diálisis crónica?
Uno pensaría que dado el mayor riesgo de la enfermedad en las personas mayores, así como en aquellos con hipertensión y otras comórbilidades, el riesgo sería mayor en aquellos en diálisis crónica. Tenemos datos escasos en esta población, por lo que se aplican las precauciones habituales. Un aspecto importante para los pacientes en hemodiálisis (HD) es que no pueden evitar desplazarse, por lo que es necesario un transporte seguro. Dependiendo de la propagación en las unidades de HD, también pueden necesitar diálisis en los centros designados (más sobre eso a continuación).
No hace falta decir que este es un buen momento para aquellos que realizan diálisis en su hogar, ya sea peritoneal o hemodiálisis domiciliaria.
¿Cuál es el curso clínico de los pacientes en diálisis con CoVID19?
Hay un estudio en preimpresión que sugiere que el curso de COVID19 fue más leve, y se especula que esto se debe a la falta de una respuesta inmune robusta (que conduce a la respuesta inflamatoria en el SDRA). En esta serie de casos que incluye 230 pacientes en una unidad de HD, 37 pacientes desarrollaron COVID19, pero todos los casos fueron leves y no necesitaron ingreso a la UCI. Desarrollaron linfopenia, pero los niveles de citocinas medidas fueron más bajos en comparación a aquellos que no estaban en HD. 6 de estos pacientes fallecieron durante el período de seguimiento, pero los autores lo atribuyen a razones no relacionadas con COVID19.
Un reporte de caso publicado en Kidney Medicine también informa un buen resultado, aunque este paciente desarrolló neumonía y fue tratado con antivirales. Ninguno de los otros pacientes en la unidad (expuestos a este paciente) desarrolló COVID19, aunque fueron aislados durante los siguientes 14 días.
El 11 de marzo, la ASN realizó un seminario web sobre COVID19 y hemodiálisis con Alan Kliger, presidente de la ASN Nephrologists Transforming Dialysis Safety en colaboración con los CDC, así como también con Suzanne Watnick y Liz McNamara de Northwest Kidney Centers que atendieron a dos de los primeros pacientes que fallecieron de COVID-19 en los Estados Unidos, ambos pacientes en diálisis. Shannon Novosad, de los CDC, repasó las recomendaciones de los CDC para preparar su centro de diálisis para COVID-19.
11 DE MARZO DE 2020: WEBINAR INFORMATIVO COVID-19 PARA PROVEEDORES DE SERVICIOS DE DIÁLISIS. ASN realizó un seminario web informativo centrado en la nueva guía COVID-19 para centros de diálisis de los CDC y una presentación sobre el manejo de pacientes con COVID-19 que requieren diálisis. Este seminario web de 60 minutos exploró las posibles implicaciones para los pacientes que reciben terapia de reemplazo renal y el personal que los atiende. El seminario web abordó los desafíos únicos relacionados con la preparación de las instalaciones, el mantenimiento de los estándares de prevención de infecciones y el suministro de diálisis en la edad de COVID-19.
Webinar resource: Biografía de los ponentes
Webinar resource: Set de diapositivas
Webinar resource: Grabación del webinar
Joel Topf hizo un Tweetorial cubriendo los puntos más importantes del webinar:
https://twitter.com/kidney_boy/status/1239221412084285441?s=20
Trasplante
¿Cuál es el riesgo de COVID19 en receptores de trasplante renal?
No hay datos publicados específicos sobre el riesgo de COVID19 en trasplantadoºs. Presumiblemente estarían en mayor riesgo, dado el estado de inmunosupresión. Actualizaremos esta sección si aparecen datos firmes disponibles.
¿Qué pueden hacer los receptores de trasplante de riñón para disminuir su riesgo de COVID19?
Hasta ahora, debería ser lo mismo que todos deberíamos estar haciendo para reducir el riesgo. Distanciamiento social, evitar viajes no esenciales y cosas por el estilo.
Consulte esta página de la AST para obtener algunos consejos específicos
Consejos de la TTS
Infografía a continuación gracias a Leo Riella
¿Cómo deben ser tratados los transplantados que desarrollan COVID19?
Hay un reporte de caso de 2 receptores de trasplante de corazón que desarrollaron COVID19. El equipo mantuvo sus inmunosupresores, continuó con esteroides y agregó IVIG. Ambos pacientes se recuperaron. Este editorial discute el documento, que todavía está en prensa. (Gracias por el enlace Anuja Java).
¿Deberíamos tener alguna preocupación con el trasplante de órganos durante esta crisis?
En otras palabras, ¿deberíamos preocuparnos por trasplantar riñones de donantes fallecidos? Dada la discusión anterior sobre ACE2, está claro que el virus llega al tejido renal. Un estudio de autopsia también pudo aislar el antígeno de nucleocápside en riñones. Parece que el trasplante de alguien que tuvo o era sospechoso de COVID19 es una mala idea. Más en este hilo a continuación:
https://twitter.com/abregman42/status/1238144779625644050?s=20
¿Cómo podemos prepararnos para COVID19, como nefrólogos?
Estas son las preguntas clave.
Vea los enlaces de ASN, CDC y otros enlaces arriba en la sección "Recursos".
La CDC tienen recomendaciones específicas para unidades de hemodiálisis ambulatorias.
Lista de verificación de la UK Renal association.
Christos Argyropoulos tiene un largo hilo sobre el tema, comenzando aquí, que toca muchos aspectos: muy reflexivo y bien pensado
https://twitter.com/ChristosArgyrop/status/1236307099002396674?s=20
Nicholas Christakis con un hilo sobre los desafíos particulares que enfrentan los pacientes en diálisis
https://twitter.com/NAChristakis/status/1236407992112857095?s=20
Leo Riella tuiteó algunos consejos de una nefróloga italiana
https://twitter.com/LVRiella/status/1237110447439884288?s=20a
El artículo de revisión del KI también finaliza con algunas recomendaciones de la Sociedad de Nefrología china y taiwanesa que parecen sensatas y útiles.
Hay varias preguntas que esperamos discutir durante el chat:
¿Cómo se trata con un paciente en programa de HD que tiene síntomas sugestivos de COVID19?
¿Qué hacer cuando tienes muchos de estos pacientes en el programa?
¿Cómo se debe organizar el transporte en aquellos pacientes con COVID19 y síntomas leves (que no necesitan hospitalización)? (ya que no pueden autoaislarse)
¿Qué precauciones debe tomar el personal? ¿Esperamos el primer caso en la unidad, si el COVID19 ya está en la comunidad?
¿Debería el personal de diálisis realizar hisopados nasofaríngeos en pacientes con síntomas o enviar al paciente a otro lugar?
¿Se pueden utilizar salas de aislamiento de Hepatitis B para pacientes CoVID19 positivo?
¿Cómo deben limpiarse las áreas de espera, mostradores, etc. en una unidad y con qué frecuencia?
Consideraciones en las dosis de tratamiento
Si bien no tenemos datos sobre si estos medicamentos funcionan, debemos preocuparnos por el filtrado glomerular.
Remdesivir: página de Gilead; No hay datos que sugieran un ajuste de drogas en ERC / LRA
Lopinavir / Ritonavir: Ficha técnica; poco aclaramiento renal, no es necesario ajustar la dosis
Cloroquina / Hidroxicloroquina: Ficha técnica; no es necesario ajustar la dosis en la ERC
Tocilizumab: inhibidor de IL-6; no debería necesitar un ajuste de dosis
N-acetilcisteína (no es necesario ajustar la dosis: aquí funciona como mucolítico; ¡finalmente se puede haber encontrado una indicación útil!)
Resumen redactado por Matt Sparks & Swapnil Hiremath
Traducido al castellano por Omar Taco
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La pasantía del Colectivo de Redes Sociales en Nefrología (NSMC) se estableció en 2015 con el objetivo de capacitar a médicos nefrólogos para aprovechar eficazmente las redes sociales con el fin de ser líderes en medicina. La capacidad de definir una identidad personal en línea es una competencia básica del futuro.
La pasantía de NSMC te brindará habilidades de comunicación modernas que no se enseñan en la facultad de medicina, o durante la residencia.
“La única forma de aprender medicina es practicar medicina...
La única forma de aprender a aprovechar las redes sociales es practicar practicando.”
La pasantía de NSMC te brinda oportunidades para desenvolverte como nefrólogo en redes sociales. También te ofrece tutoría, ocasiones para discusiones medicas, orientación y dirección.
Una parte importante del plan de estudios será aprender y demostrar profesionalismo en el uso de redes sociales y medios de comunicación.
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¿Cuáles son las expectativas?
El currículo de enseñanza completo está disponible aquí. Pero el marco del currículo es:
NephJC. Consideramos a NephJC como nuestro principal servicio de enseñanza. Son las salas de medicina de nuestra pasantía. Se espera que los pasantes sean participantes regulares en el NephJC. Pero más allá de ser participantes regulares, los internos se convierten en parte de la columna vertebral de NephJC al escribir resúmenes, crear visual abstracts, preparar síntesis del chat y, en última instancia, organizar un chat.
El canal de Slack. Los internos serán invitados a un grupo privado de Slack con los miembros de la facultad y los asesores. En este canal apuntamos los usos buenos y malos de las redes sociales. Discutimos por qué es bueno (o malo). Gran parte del aprendizaje y la tutoría se produce en este canal.
Proyectos especiales. Los pasantes comenzarán el año escribiendo una entrada en el blog. Después de eso, crearán soporte y contenido promocional para NephMadness. Durante el verano, los internos escribirán una publicación de blog para Renal Fellow Network, NephJC u otro canal.
Sesiones didácticas. Utilizamos la infraestructura de GlomCon para transmitir conferencias a los miembros (conferencias de Zoom). Esto incluye conferencias sobre nefrología, redes sociales, profesionalismo, uso de las redes sociales para el progreso académico (no hay garantías de que consigas convertirte en profesor de medicina a través de Twitter).
Los pasantes pueden participar en el programa desde cualquier lugar con acceso a Internet y el programa ha tenido pasantes con gran experiencia en India, Reino Unido, Australia, Egipto y otros lugares. Sin embargo, los internos deben asistir al NephJC y, por lo tanto, echar un vistazo a los horarios de NephJC y ver si puede hacer que funcione con su horario.
¿Cuánto tiempo pasan los pasantes en NSMC? Aquí están los comentarios de los pasantes graduados de este año:
¿A quién estamos buscando?
Médicos residentes de Nefrología
Médicos adjuntos de Nefrología
Si no eres uno de los anteriores y todavía estás interesado, envíanos una solicitud. Tenemos una mente abierta y hemos tenido éxito con no-nefrólogos, pero entendemos que gran parte de la experiencia y el contenido están dirigidos a los nefrólogos.
No es necesario tener un blog o una cuenta de Twitter, pero deberas abrir una cuenta en Twitter si llegas a ser seleccionado como pasante. Ahí es donde se genera la conversación!
"Esta es una oportunidad única para aumentar tu credibilidad en las redes sociales y convertirte en uno de los líderes de las redes sociales y la nefrología”
Las solicitudes vencen el 1 de enero de 2019.
¿Interesado? ¡Aplica aquí ! ¡Fecha límite 1 de enero de 2019!
Envíanos un correo electrónico a: Captopril@NephJC.com; o un tweet a: @Kidney_Boy
Antibioticos y Nefrolitiasis Renal.
Aqui esta el #VisualAbstract de la exposición a antibióticos orales y riesgo de litiasis renal. Gracias a Sri Lekha Tummalapalli por el diseño. No te pierdas nuestro #NephJC bimensual
Apixaban vs warfarin. Aqui esta el abstracto visual (visual abstract)
Sarah Gleeson diseñó este magnifico abstracto visual.
Gracias a Omar Taco y a Annabel Biruete por la traducción. No te pierdas la discussion de este articulo proximamente.
Fibrilación auricular, diálisis y anticoagulación; ¿tendremos ya finalmente la terapia ideal?
Chat #NephJC
Martes 21 de Agosto a las 21H EST
Miércoles 22 de Agosto a las 20H BST, 12 H PST
Circulation. 2018 Jun 28. pii: CIRCULATIONAHA.118.035418. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035418. [Epub ahead of print]
Outcomes Associated with Apixaban Use in End-Stage Kidney Disease Patients with Atrial Fibrillation in the United States.
Konstantinos C. Siontis, Xiaosong Zhang, Ashley Eckard, Nicole Bhave, Doug E. Schaubel, Kevin He, Anca Tilea, Austin G. Stack, Rajesh Balkrishnan, Xiaoxi Yao, Peter A. Noseworthy, Nilay D. Shah, Rajiv Saran, Brahmajee K. Nallamothu.
PMID: 29954737 Full Text at Circulation
Introducción
La anticoagulación en pacientes en diálisis es un dolor de cabeza. Poco después de iniciar mi entrenamiento en nefrología me encontré con un paciente de diálisis con fibrilación auricular (FA). Tenía algunos otros factores de riesgo que les dieron un puntaje CHADS VASC que los hizo candidato para anticoagulación ... en un paciente sin diálisis.
"¿Deberíamos comenzar la warfarina?", Le pregunté a mi adjunto.
"Buena pregunta. ¿Por qué no lo investigas? ", Me respondió.
Entusiasmada, me sumergí en lo que solo podría describirse como un campo minado de evidencia retrospectiva y opiniones de expertos. Los pacientes con ERCt tienen un alto riesgo de accidente cerebrovascular. Los pacientes con FA y ERCt tienen un riesgo incluso mayor. Desafortunadamente, también tienen un alto riesgo de hemorragia, por lo que el beneficio que generalmente se observa con la anticoagulación no es tan claro en la ERCt.
La warfarina fue el único anticoagulante disponible de manera realista para usar en nuestro paciente en programa de diálisi, ya que no contamos con evidencia convincente que nos brinde una mejor respuesta. Al parecer no podíamos ganar.
¿Diagnosticamos una FA y luego la ignoramos mientras rezamos para que el paciente no desarrolle un ictus?
O, ¿Diagnosticamos una FA, iniciamos warfarina y nos preocupamos porque desarrolle hemorragia digestiva?
O, ¿Diagnosticamos una FA y luego decidimos que el paciente presenta un importante riesgo de sangrado y no iniciamos descoagulación; luego el paciente desarrolla una trombosis venosa e iniciamos warfarina de todos modos?
O, ¿Decidimos que un paciente con FA de novo y un accidente cerebrovascular previo se beneficia con warfarina, inciarla y luego observar con horror el desarrollo de calcifilaxis?
No hay forma de ganar, ya que además se agrega la monitorización del INR en diálisis, prescripción inconsistente, polifarmacia y uso de aspirina. Es la receta del desastre.
Este nuevo estudio arroja cierta evidencia sobre una nueva opción cuando nos quedamos atrapados entre la fibrilación auricular, la warfarina y un lugar difícil.
Los grandes ensayos clinicos realizados con Anticoagulantes Orales Directos (ACODs) han excluido a pacientes con IRCt. Algunos datos han sugerido que el uso de rivaroxaban y dabigatran en pacientes en diálisis se asocia con resultados adversos. Hay algunas recomendaciones de dosificación sobre apixaban en pacientes en diálisis, pero están basados en datos farmacocinéticos. La FDA aprobó el uso de apixaban en hemodiálisis sin datos empíricos en pacientes. No hubo datos sobre cómo el uso de apixaban en IRCt se tradujo en resultados clínicos en diálisis. ¿Previno los accidentes cerebrovasculares tan bien como la warfarina? ¿Fue mejor? ¿Peor? ¿Más efectos secundarios?
El Estudio
Métodos
Estudio de cohorte retrospectivo en beneficiarios de Medicare realizado utilizando datos de la USRDS.
La población de estudio estaba conformada por pacientes con IRCt en diálisis (HD y DP) con FA diagnosticada en el último año y prescripción para un anticoagulante entre octubre de 2010 y diciembre de 2015. Se excluyeron aquellos con "FA valvular". Este estudio analizó apixaban versus warfarina. Aunque se recogieron datos sobre el pequeño número de pacientes a los que se prescribió dabigatrán o rivaroxabán, estos datos se excluyeron de un análisis posterior.
Los pacientes fueron seguidos hasta el final del estudio, muerte o censura; la “censura” ocurrió si el paciente:
Interrupción/cambio de anticoagulante
Dejó diálisis debido a una mejoría en la función renal o trasplante
Pérdida de Medicare
Desarrollo de FA valvular
Los desenlaces fueron:
Accidente cerebrovascular o embolia sistémica
Sangrado mayor: craneal (por ejemplo, intracraneal), que requiera transfusión, asociada con un paro cardíaco o muerte
Sangrado gastrointestinal
Sangrado intracraneal
Muerte
Los pacientes con apixaban y warfarina se emparejaron en una proporción de 1: 3. Los grupos se emparejaron usando el puntaje de pronóstico, que los autores lo señalan como el resultado basado en el equivalente de la puntuación de propensión.
Las diferencias en la supervivencia libre de eventos entre los grupos se evaluaron usando las curvas de Kaplan-Meier. Las razones de riesgo y los intervalos de confianza del 95% se derivaron de los análisis de regresión de Cox.
Resultados
La población de estudio consistió en 25,523 pacientes (45,7% mujeres, edad 68,2 ± 11,9 años).
2,351 pacientes con apixaban
23,172 pacientes con warfarina
Se observó un aumento anual en las prescripciones de apixaban luego de su aprobación para la comercialización a finales del 2012. Para el 2015, el 26.6% de las nuevas prescripciones de anticoagulantes fueron para el apixaban. (Figura 1)
8,461 (33.2%) pacientes tenían un ACV previo y 2.536 (9.9%) pacientes tenían hemorragia mayor previa.
La puntuación media de CHA2DS2VASc fue de 5.2 ± 1.8.
Figura 1. Tendencias en las nuevas prescripciones de anticoagulantes orales en pacientes con FA con IRCt en diálisis en los Estados Unidos (2010-2015)
Las tasas de eventos de ictus / SE fueron de 12.4 y 11.8 por 100 pacientes-año para los grupos de apixaban y warfarina, respectivamente, sin diferencias en la supervivencia libre de ACV / embolismo sistémico (SE) entre los grupos (HR 0.88, IC 95% 0.69-1.12; P = 0.29).
Apixaban se asoció con un riesgo significativamente menor de hemorragia mayor con 19.7 frente a 22.9 por 100 años-paciente (HR 0.72, IC 95% 0.59-0.87; P <0.001). No se observó ninguna diferencia significativa entre los grupos para el sangrado intracraneal. Apixaban no se asoció con una mortalidad reducida (HR 0,85; IC del 95%: 0,71 a 1,01; p = 0,06).
Figura 2: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para el grupo apixaban y una cohorte de warfarina de puntaje pronóstico para ACV / SE, hemorragia mayor, hemorragia GI, hemorragia intracraneal y muerte.
En los análisis de sensibilidad el uso de apixaban a 5 mg cada 12 horas (n = 1.034) se asoció con menores riesgos de accidente cerebrovascular y muerte en comparación con 2,5 mg de apixaban o warfarina.
Figura 3: Estimaciones de asociación a partir de comparaciones dosis-específicas de apixaban versus warfarina. Los cocientes de riesgos y los intervalos de confianza del 95% se derivan de los análisis de regresión de Cox en cohortes de l de pronóstico de apixaban a 2.5mg, y apixaban de 5 mg.
Tanto en las cohortes de apixaban como de warfarina, las tasas de censura debido a la caducidad de la prescripción o la brecha de 30 días entre las prescripciones fueron altas, (62,4% y 72,5%, respectivamente). La mayoría de estas censuras se produjeron en los primeros 12 meses después la prescripción (60.9% y 66.4%, respectivamente), y otro 5.6% y 8.9% de los pacientes en los grupos de apixaban y warfarina, murieron en los primeros 12 meses.
Discusión
Fortalezas:
Este fue un gran estudio que examinó a 25,000 pacientes, incluyendo> 2000 con apixaban; es el primer estudio que analiza la efectividad y la seguridad de apixaban en pacientes en diálisis. Este estudio incluyó una amplia gama de características demográficas y de la IRCt en pacientes con HD y DP.
Debilidades
Los datos empleados eran observacionales en lugar de ser un ensayo controlado aleatorizado. Hubo un alto porcentaje de interrupción de la anticoagulación en ambos grupos. Ambos grupos tuvieron una tasa alta de hemorragia mayor, la tasa de hemorragia intracraneal fue mucho más alta que en pacientes sin IRCt. No hay grupo sin tratamiento. La utilidad y el beneficio del riesgo de la anticoagulación en pacientes en diálisis no se conocen por completo. No se registró el uso de aspirina.
¿Qué podemos aprender de este estudio?
Teniendo en cuenta que este es un estudio observacional, y que hubo una alta tasa de interrupción de la anticoagulación y de hemorragias en ambos grupos, creo que este estudio es útil. Estoy segura de que el apixaban es posiblemente tan bueno como la warfarina en la prevención de accidente cerebrovascular en pacientes con IRCt y en realidad se asocia con un menor riesgo de hemorragia. Teniendo en cuenta los datos disponibles, aún no usaré como primera opción apixaban, pero es bueno saber que tenemos una opción segura y efectiva si la necesitamos.
¿Alguna vez obtendremos mejores datos? Hay un estudio en curso de apixaban versus warfarina en esta población que definitivamente proporcionará datos más sólidos; sin embargo, no cuenta con una cohorte “sin anticoagulación”.
Y dada la complejidad de la anticoagulación en diálisis, ¡la necesitaremos!
Resumen por Sarah Gleeson, residente de nefrología, Auckland (Internal del NSCM, clase 2018)
Traducción en español por Omar Taco, MD
¿El incremento del consumo de agua afecta la evolución de la enfermedad renal crónica (ERC ) en adultos? - CKD WIT trial -
Aqui esta el #visualabstract en español (Gracias a @M_Elraggal por el diseño y creatividad) del mas reciente articulo que discutimos en #NephJC la semana pasada. No te pierdas nuestros #visualabstract en español!.
Terapia de fluidos restrictiva versus liberal en cirugía abdominal mayor
Aqui esta el Visual Abstract en español! Gracias a @Errantnephron for la traduccion. Gracias a @Slatts_1 for el diseño original.
No te pierdas el #NephJC hoy Miercoles 11 de Julio 20H BST, 12H PST.
Nos vemos!
Boletín informativo del #NephJC
▶️Próximo Chat
Martes 10 de julio a las 21H EST,
Miércoles 11 de julio 20H BST, 12H PST
Terapia de fluidos restrictiva versus liberal en cirugía abdominal mayor
Así como la reanimación con líquidos intravenosos también tiende hacia el enfoque ”menos es más”, un nuevo estudio sugiere que esto daría como resultado más IRA (Injuria Renal Aguda). ¿Es eso realmente malo?
Lee el resumen del #NephJC y estáte atento al visual abstract que saldrá esta semana.
Mientras tanto aquí el visual abstract del NEJM a continuación:
◀️En el último Chat
DENERVACIÓN RENAL PARA EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
En el 2014, el estudio SYMPLICITY-3 destruyó el campo de la denervación renal al usar controles simulados (ver la discusión del #NephJC).
Hace una semana, el NephJC discutió los tres ensayos, tenemos varios posts presentando los estudios:
Gracias a Mayuri Trivedi por trabajar en las entradas de los blogs y a Swapnil, por la excelente introducción que pone estos ensayos en perspectiva científica y explica la razón de ser de los detalles detrás del diseño del estudio. Junto con un resumen de resúmenes.
No pierdas la oportunidad de ver los visual abstracts creados por Ángel César Ortiz.
🎓Conferencias
Esta semana, en curso ahora, la conferencia de la Sociedad Internacional de Trasplantes, #TTS2018 en Madrid, del 30 de junio al 5 de julio.
45 ° Curso Anual de Enfermedades Renales y Trastornos Electrolíticos. Aspen, Colorado, del 23 al 27 de julio.
Curso de Revisión del Board de la ASN 2018, 28 de julio - 2 de agosto de 2018 en Chicago, IL
El consejo de la AHA para la hipertensión tendrá su reunión anual en Chicago, del 6 al 9 de septiembre de 2018; #Hypertension18
La Semana del Riñón 2018 en San Diego, del 23 al 28 de octubre, #KidneyWk. ¡Ya se abrieron las inscripciones!
📚El Club de Lectura del NephJC
El Club de lectura del NephJC es una tradición anual. Cada verano nuestro blog gira alrededor de un libro de interés médico y tenemos una discusión en el #NephJC.
Este año estamos leyendo "Las Leyes de la medicina”; apuntes acerca de una ciencia incierta de Siddhartha Mukherjee.
🔊Y ahora escucha esto...
El #NephJC celebró su centésimo chat con ... la centésima conversación. Ya, en serio, este ha sido un gran viaje para todos los involucrados, y como Joel lo comenta en la publicación conmemorativa de su blog, "Al igual que el producto de los riñones es la homeostasis, la participación es el producto del #NephJC".
Gracias por compartir este camino con nosotros.
Gracias a @Errantnephron por crear este boletín informativo.
Denervación Renal Percutanea
Sabemos que el sistema nervioso simpatico juega un papel esencial en la etiologīa de la presión arterial alta. Una de las primeras opciones muy antigüas en tratar la presión alta era por ejemplo hacer procedimientos invasivos tal como una simpatectomia dorsolumbar, la cual se describió por primera vez en 1923. Este tipo de procedimientos conllevaba muchos efectos secundarios tales como perdida sensorial, ileo paralitico, problemas de ejaculación y perdida de sudor. Al transcurso de los años, se desarrollaron medicamentos para controlar la presión arterial, tales como reserpina, propranolol, captopril, etc... en un lapso de varias decadas, abarcando desde los 1940 a los 1980s. No fue hasta en el 2009, cuando un grupo de cientificos en Melbourne, Australia, desarrollaron el método de denervación renal percutánea en pacientes con presión arterial alta no controlada con medicamentos. Desde entonces, ha sido un tema muy debatido.
Esta semana te presentamos tres articulos recientemente publicados.
Nuestro interno (Angel Cesar Ortiz ) del programa de NSMC, nos deleitó con tres visual abstracts que a continuacion te presentamos:
SPYRAL ON
No te pierdas nuestro proximo #NephJC que se llavarà a cabo:
-Martes, 26 de Junio a las 9pm, tiempo del Este.
-Miercoles, 27 de Junio a las 8pm, horario britanico.
Visual Abstract de Organoides de Riñon
VIdya hizo este magnifico visual abstract de Organoides Renales de Celulas Madres Pluripotentiales.
No te pierdas los chats de #Nephjc cada dos semanas.
Boletin Informativo de NephJC
Próximo Chat
Martes 22 de mayo a las 21H EST,
Miércoles 23 de mayo 20H BST, 12H PST
Discutiremos el uso creciente de órganos de donantes de muerte por sobredosis.
Vea el resumen y el visual abstract en el blog del NephJC elaborado por nuestra interna del NSMC, Samira Farouk, MD.
En el último Chat:
La semana pasada se realizó el #AskASN acerca de los beneficios de Belatacept, con Matt Ellis de la Universidad de Duke en EUA como invitado.
Aquí las estadísticas. Ve el Visual abstract por nuestro interno del NSMC, Aakash Shingada.
Conferencias:
Semana del Riñón en Inglaterra 2018, Centro de Convenciones de Harrogate, del 19 al 21 de junio, #UKKW2018
45 ° Curso Anual de Enfermedades Renales y Trastornos de Electrolitos. Aspen, Colorado, del 23 al 27 de julio.
Curso de Revisión para el Board en Nefrología de la ASN 2018, 28 de julio - 2 de agosto de 2018 en Chicago, IL
Semana del Riñón en EUA 2018, San Diego, del 23 al 28 de octubre, #KidneyWk
Te enteraste que…
Joel Topf dio una charla maravillosa en relación al “lado luminoso” y al “lado oscuro” de las redes sociales. Si no tuviste la suerte de verlo en persona, puede ver el video aquí. Las diapositivas también están disponibles para descargar.
Sobredosis de drogas y transplante de organos
Chat #NephJC Chat
Martes 22 de mayo 9 pm, hora del este
Miércoles 23 de mayo 8 pm BST, 12 del mediodía Pacífico
Ann Intern Med. 2018 17 de abril. Doi: 10.7326 / M17-2451. [Publicación en línea previa a la publicación impresa]
La epidemia de sobredosis de drogas y el trasplante de donantes cadáver en los Estados Unidos: Un estudio del Registro Nacional.
Durand CM, Bowring MG, Thomas AG, Kucirka LM, Massie AB, Cameron A, Desai NM, Sulkowski M, Segev DL.
PMID: 29710288
Ver también la editorial relacionada «De cada problema surge una esperanza»
Introducción
Noticia de última hora: Existe una epidemia de opioides en Estados Unidos (EUA). En 2016, las muertes por sobredosis de drogas experimentaron el mayor salto anual en los Estados Unidos. La epidemia de opioides es ahora una crisis de salud pública, con más de 115 personas que mueren por sobredosis cada día. Este incremento de mortalidad en jóvenes, por lo demás sanos, ha provocado un aumento desafortunado de donantes de órganos. Estos donantes de muerte por sobredosis (ODD) pueden ser donantes de mayor riesgo (IRD) de acuerdo al Servicio de Salud Pública (PHS) debido al aumento de conductas que amplifican el riesgo de contagio de virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC).
Dado este aparente incremento en el grupo de donantes IRD, ¿Cómo deberíamos consentir el uso de estos donantes IRD en potenciales receptores de organos? ¿Cuál sería la evolución del mismo receptor si la muerte del donante fuera por trauma (TDD) o por causa médica (MDD)? ¿Con cuanta libertad deberíamos trasplantar estos órganos de ODD? ¿Con qué frecuencia se descartan? Un estudio en 2017 encontró que entre el 2010 y 2013, la “etiqueta” IRD del PHS estaba asociada con la no utilización de cientos de órganos, aunque el riesgo de transmisión de la enfermedad era bajo.
Al mismo tiempo, el número de pacientes con insuficiencia renal en la lista de espera aumenta constantemente. 13 personas mueren mientras esperan un trasplante de riñón todos los días solo en EUA. Al mismo tiempo, se agrega un nuevo paciente a la lista de espera cada 14 minutos. Reflexionemos un momento; en los últimos años, la donación después de la muerte cardíaca (DCD) y la donación de criterios expandidos (ECD) se han incrementado como un intento de aumentar la cantidad de trasplantes, en lo que parece ser una tarea de Sísifo. ¿Deberíamos superar la reluctancia a trasplantar órganos de ODD?
Este estudio observacional prospectivo intenta complementar las variables faltantes mediante la evaluación de estos donantes, la medición de los resultados post trasplante y las tasas de descarte de órganos.
Métodos
¿Quién está adentro y dónde? / ¿De dónde vienen?
El Registro Científico de Beneficiarios de Trasplantes (SRTR) es una base de datos que incluye referencias sobre todos los donantes de órganos, candidatos en lista de espera y receptores de trasplantes en los Estados Unidos.
Para registrar la causa de la muerte del donante, los autores recopilaron información de la base de datos de Causa Múltiple de Muerte de los Centros de Control de Enfermedades (CDC), que tiene referencias basadas en los certificados de defunción de los residentes de los EUA.
El estudio incluyó a 337,934 adultos receptores de órganos de donantes cadáver de 297 centros de trasplante que fueron trasplantados entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de septiembre de 2017:
- 177,522 receptores de riñón
- 97,670 receptores de hígado
- 35,710 receptores de corazón
- 27,032 receptores de pulmón
¿Quiénes se excluyeron del estudio?
Receptores con información faltante sobre el mecanismo de muerte del donante (n = 36, 0.01%)
Algunos detalles más:
El mecanismo de muerte del donante se clasificó como uno de los siguientes:
· Sobredosis (ODD): intoxicación por drogas
· Trauma (TDD): lesión contusa, ahogamiento, disparo, puñalada, asfixia, convulsión, descarga eléctrica, síndrome de muerte súbita del lactante
· Médica (MDD): hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, causas naturales, otros
Tasas de muerte por sobredosis
· Tasas anuales de muertes por sobredosis ajustadas por edad calculadas usando los códigos de causa de muerte de los CDC.
Caracterización de los donantes
· 138.565 donantes fallecidos con al menos 1 órgano recuperado caracterizado como ODD, TDD y MDD
· Códigos postales residenciales y de hospitales de donantes utilizados para determinar la región del estado y el censo
El plan estadístico
Resultados: 5 años de mortalidad-censurada para supervivencia del injerto y para supervivencia del paciente
Análisis: Supervivencia cruda y ajustada del paciente y del injerto por tipo de donante. El ajuste se realizó usando la regresión para estimar la probabilidad de recepción de ODD, y luego usando nivelación del grado de propensión con el método de ponderación de probabilidad inversa.
Fuente de financiación: Subvenciones del NIH, a través de NCI, NIAID y NIDDK.
Resultados
Los autores encontraron 7313 ODDs entre 2000 y 2017, con un aumento del 17% anual. 149 órganos ODD se trasplantaron en el año 2000 a comparación de 3533 en el 2016. 19,897 órganos ODD se trasplantaron durante el período de estudio. De estos órganos, el 52% fueron riñones, 29% hígados, 12% corazones y 7% pulmones.
Figura 1. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
Entre el 2000 a 2016, los porcentajes de ODD aumentaron. Mientras que 15 estados tenían 0 ODD en el año 2000, los ODD representaron al menos 10% de los donantes en 29 estados en el año 2016. La tasa de mortalidad por sobredosis ajustada por edad (por cada 10,000 personas) aumentó de manera similar, con la tasa más alta por estado aumentando de 15 a 52, en el 2000 y 2016, respectivamente.
Figura 2. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
Los ODD eran más propensos a ser / tener:
· Provenientes del noreste o el medio oeste
· Caucásicos, entre 21-40 años de edad
· Positivos para anticuerpos contra el HCV
· Etiquetados como Ards
· Donantes en asistolia
· Antecedentes de hipertensión previa, diabetes o infarto de miocardio (en comparación con TDD)
· Mayores niveles de creatinina sérica
· Biopsia renal (comparados con TDD)
Los ODD tenían menos probabilidades de tener:
· Antecedentes de hipertensión, diabetes o infarto de miocardio previo (en comparación con MDD)
Tabla 1. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
La prevalencia de infección por VHC no cambió significativamente con el tiempo entre TDD y MDD, pero sí se incrementó entre los ODDS (7,8% en el año 2000 frente a 30% el 2017). Aunque el porcentaje de IRDs acrecentó entre ODD, TDD y MDD, este aumento fue más alto entre los ODD (31,4% en el año 2005 frente a 71,8% el 2017).
Figura 3. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
Los receptores ODD de cualquier tipo de órgano tenían una diferencia de riesgo absoluto estandarizada en la supervivencia global y la supervivencia del injerto censurada por muerte a los 5 años después del trasplante del 5% de los receptores TDD y MDD.
Tabla 2. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
Las tasas de descarte para riñón e hígado de ODDs fue significativamente mayor después de la estandarización de características del donante (edad, sexo, raza, IMC, HTA, diabetes, DCD, creatinina y año de la donación). Después de una estandarización adicional para el status de HCV e IRD, solo la tasa de descarte del hígado permaneció significativamente más alta para los órganos ODD.
Tabla 3. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
Discusión
Conclusión: El dramático incremento de sobredosis durante la última década ha llevado a un aumento de los ODD en el grupo de donantes. El trasplante de órganos por muerte por sobredosis tiene resultados no inferiores en comparación a donantes por muerte de causa traumática o médica.
Sin embargo, hay algunas limitaciones en el estudio: "ODD" incluyó tanto sobredosis de opioides como de no-opioides, y los autores no pudieron documentar la razón del “etiquetado” de los órganos ODD como IRDs.
A medida que la lista de espera de órganos continúa creciendo, debemos esforzarnos para utilizar de manera segura y óptima los órganos disponibles. ¿Este estudio cambia tu opinión acerca de los órganos de donantes por muerte de sobredosis? ¿Esto cambiará tus conversaciones con posibles receptores de trasplantes?
¡Únete a nosotros en el #NephJC el martes 22 de mayo o el miércoles 23 de mayo! Todos son bienvenidos, esperamos verlos.
Resumen por Samira Farouk, MD. Residente de Nefrología, Mount Sinai, Nueva York.
Boletín informativo del NephJC
Próximo Chat
Nefrocistina: ¿Más importante de lo que creemos?
Martes 8 de mayo a las 21H EST,
Miércoles 9 de mayo 20H BST, 12H PST
(Para mas detalles del chat, sigue leyendo)
Echa un vistazo al excelente resumen de Ian Logan @logiebear111
Mira el artículo aquí (gratis gracias a JASN).
Aquí el visual abstract por Sinead Stoneman. @Stones__
En el último Chat
En el #NephJC más reciente hablamos acerca del inicio de diálisis y mortalidad entre veteranos con insuficiencia renal tratados con seguro médico de Medicare versus pacientes pacientes tratados por el Departamento de Asuntos para Veteranos (VA, comúnmente conocido por sus siglas en Inglés); el Dr. Raymond Hsu escribió una entrada en el blog. El chat fue reflexivo y estimulante. Manasi y Maryam han realizado un resumen con los mejores momentos de la discusión. Debajo tenemos el visual abstract de Sarah Gleeson @Sarah_Gleeson_.
Conferencias
Semana del Riñón en Inglaterra 2018, Centro de Convenciones de Harrogate, del 19 al 21 de Junio, #UKKW2018
45 ° Curso Anual de Enfermedades Renales y Trastornos de Electrolitos. Aspen, Colorado, del 23 al 27 de julio.
Curso de Revisión para el Board en Nefrología de la ASN 2018, 28 de julio - 2 de agosto de 2018 en Chicago, IL.
Semana del Riñón en EUA 2018, San Diego, CA del 23 al 28 de octubre, #KidneyWk
Te enteraste que…
Hubieron varias conferencias durante el fin de semana del 4 al 6 de Mayo. Sigue la cobertura en línea a través de los hashtags:
Wei Ling Lau escribe en el blog de la AHA. Echa un vistazo a su última publicación sobre suplementos naturales y enfermedad renal.
Felicitaciones a los ganadores del Premio ASN 2018:
